川崎スマート矯正歯科受診申込み問診票

GUIDE

初診カウンセリングの方へのご案内

川崎スマート矯正歯科の初診カウンセリングのご予約ありがとうございます。
初診カウンセリングは無料で受診いただけます。以下のご案内を確認いただき、問診票の入力をお願いします。

学生・20歳未満の方は、保護者様の同伴で来院ください。
現在矯正治療中の方、過去に矯正治療を行なったことがある方は、初診カウンセリングは有料（5,500円）となります。
初診カウンセリングの当日キャンセル・変更は、理由にかかわらずキャンセル料(5,500円)がかかります。キャンセル・変更のご連絡は前日までにお願い致します。

上記内容、確認しました。

受診申込み問診票

矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、空欄の無いようにできるだけ詳しくご入力下さい。
以下のフォームをご入力後、送信ボタンを押してください。

記入者必須	本人父母その他その他

記入者必須

本人父母その他

その他

1．矯正治療をご希望されるご本人

患者氏名必須
患者氏名(フリガナ)必須
性別必須	男女
生年月日必須	年月日歳か月
住所必須	〒
日中ご連絡のつく電話番号
携帯電話必須
E-mail必須
ご職業または学校名必須	学年年
配偶者必須	有無

2．未成年・学生の方は記入してください

保護者氏名	歳
保護者氏名(フリガナ)
関係	その他
ご職業
住所	同上〒
日中ご連絡のつく電話番号	同上
御家族に矯正治療経験者はいらっしゃいますか？	はいいいえどなた

以下、チェックを入れてください（複数回答可）

3．当院をどのようにしてお知りになりましたか？	ウェブサイトAIInstagram看板病院・医院から紹介知人から紹介パンフレット当ビル利用中その他病院・医院から紹介知人から紹介当ビル利用中その他
4．以下の項目に該当する予定はありますか？	転勤引っ越し結婚挙式妊産婦留学いつ頃
5．矯正治療の経験はありますか？	ないあるいつ頃どんな
6．矯正歯科医の相談を受けたことがありますか？	ないあるいつ頃医院名
7．矯正治療に前向きですか？	はい普通いいえ理由
8．喫煙と嗜好品について	喫煙するなし喫煙歴年本/1日その他
9．18歳未満の方へ女性は初潮・男性は声変わりがありましたか？	いつ
10．今の健康状態について	良好普通不良どこが
11．大きな病気や怪我をした事はありますか？	ないある病名
12．輸血の経験はありますか？	ないあるいつ
13．現在服用中の薬はありますか？	ないある薬品名
14．アレルギーはありますか？	ないある何に
15．歯科治療を受けたことがありますか？	ないある最終受診歴はいつ年月頃
16．歯科治療中に不具合の経験はありますか？	ないある貧血止血しないその他
17．かかりつけの歯医者さんはありますか？	ないある歯科医院名
18．歯並びのどこが気になりますか？必須	でこぼこ出っ歯（上の歯・上顎が出ている）受け口（下の歯・下顎が出ている）口元が出ている前歯で咬み切れない隙間があるその他その他
19．歯並びはいつから気になっていましたか？	つい最近1年以内1年以上前からその他その他
20．今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか？
21．子供の頃から始める矯正治療と成人の矯正治療の違いが分かりますか？	はいいいえ
22．矯正治療費についていくらくらいをお考えですか？
23．治療期間はどれくらいをお考えですか？
24．顎関節について該当するものにチェックしてください必須	顎や頬または頭を強打したことがある口の開閉時に音がする口の開閉時に痛みがある口の開閉がしにくいことがあった顎関節症の治療をしたことがあるとくになし顎関節症の治療をしたことがある
25．お口の中の写真を撮影していいですか？（無料）	はいいいえ
26．歯と顎のレントゲンを撮影していいですか？（無料）	はいいいえ
27．現在、不安に思っていることがあればチェックしてください	治療に抜歯が必要であるか不安である矯正装置の装着に抵抗がある治療を始めてからの周囲の反応が気になる治療中の痛みが心配である家族の同意が必要でうまく説明できるかどうか心配である通院が学業や仕事の負担にならないか心配ある
28．初診カウンセリングにて、聞きたいことやその他ご要望などあればお書きください。
29．ご都合の良い通院曜日や時間帯を教えて下さい	通院可能な曜日にチェックを入れてください ※木曜休診 ※毎月：第４(土)休診→翌日△(日)診療月火水金土日△ 通院可能な時間帯にチェックをいれてください ■午前 11時00分～11時30分～12時00分～12時30分～ ■午後 14時30分～15時00分～16時00分～16時30分～17時00分～17時30分～18時00分～18時30分～19時00分～★シフト制

入力内容確認

以下の内容でよろしいですか？

記入者必須	▼ その他

記入者必須

▼ その他

1．矯正治療をご希望されるご本人

患者氏名必須
患者氏名(フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須	年月日歳か月
住所必須	〒
日中ご連絡のつく電話番号
携帯電話必須
E-mail必須
ご職業または学校名必須	年
配偶者必須

2．未成年・学生の方は記入してください

保護者氏名	歳
保護者氏名(フリガナ)
関係	▼ その他
ご職業
住所
日中ご連絡のつく電話番号
御家族に矯正治療経験者はいらっしゃいますか？	▼ どなた

以下、チェックを入れてください（複数回答可）

3．当院をどのようにしてお知りになりましたか？	▼ 病院・医院から紹介 ▼ 知人から紹介 ▼ 当ビル利用中 ▼ その他
4．以下の項目に該当する予定はありますか？	▼ いつ頃
5．矯正治療の経験はありますか？	▼ いつ頃 ▼ どんな
6．矯正歯科医の相談を受けたことがありますか？	▼ いつ頃 ▼ 医院名
7．矯正治療に前向きですか？	▼ 理由
8．喫煙と嗜好品について	▼ 喫煙歴年本/1日 ▼ その他
9．18歳未満の方へ女性は初潮・男性は声変わりがありましたか？	▼ いつ
10．今の健康状態について	▼ どこが
11．大きな病気や怪我をした事はありますか？	▼ 病名
12．輸血の経験はありますか？	▼ いつ
13．現在服用中の薬はありますか？	▼ 薬品名
14．アレルギーはありますか？	▼ 何に
15．歯科治療を受けたことがありますか？	▼ 最終受診歴はいつ年月頃
16．歯科治療中に不具合の経験はありますか？	▼ その他
17．かかりつけの歯医者さんはありますか？	▼ 歯科医院名
18．歯並びのどこが気になりますか？必須	▼ その他
19．歯並びはいつから気になっていましたか？	▼ その他
20．今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか？
21．子供の頃から始める矯正治療と成人の矯正治療の違いが分かりますか？
22．矯正治療費についていくらくらいをお考えですか？
23．治療期間はどれくらいをお考えですか？
24．顎関節について該当するものにチェックしてください必須	▼ 顎関節症の治療をしたことがある
25．お口の中の写真を撮影していいですか？（無料）
26．歯と顎のレントゲンを撮影していいですか？（無料）
27．現在、不安に思っていることがあればチェックしてください
28．初診カウンセリングにて、聞きたいことやその他ご要望などあればお書きください。
29．ご都合の良い通院曜日や時間帯を教えて下さい	■午前 ■午後

川崎スマート矯正歯科 受診申込み問診票

初診カウンセリングの方へのご案内

受診申込み問診票

1．矯正治療をご希望されるご本人

2．未成年・学生の方は記入してください

以下、チェックを入れてください（複数回答可）

入力内容確認

1．矯正治療をご希望されるご本人

2．未成年・学生の方は記入してください

以下、チェックを入れてください（複数回答可）