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川崎スマート矯正歯科 受診申込み問診票

矯正治療を開始するにあたって診断や治療方針をたてるための大切な資料となりますので、空欄の無いようにできるだけ詳しくご入力下さい。

以下のフォームをご入力後、送信ボタンを押してください。

記入者
その他

1.矯正治療をご希望されるご本人

患者氏名
患者氏名(フリガナ)
性別
生年月日







か月
住所


日中ご連絡のつく電話番号
携帯電話
E-mail
ご職業または学校名

学年
配偶者

2.未成年・学生の方は記入してください

保護者氏名

保護者氏名(フリガナ)
関係

その他
ご職業
住所



日中ご連絡のつく電話番号
御家族に矯正治療経験者はいらっしゃいますか?
どなた

以下、チェックを入れてください(複数回答可)

3.当院をどのようにしてお知りになりましたか?
病院・医院から紹介


知人から紹介


当ビル利用中


その他
4.今後2年以内に右記の項目に該当する予定はありますか?
いつ頃
5.矯正治療の経験はありますか?
いつ頃


どんな
6.矯正歯科医の相談を受けたことがありますか?
いつ頃


医院名
7.矯正治療に前向きですか?
理由
8.喫煙と嗜好品について
喫煙歴


本/1日

その他
9.18歳未満の方へ女性は初潮・男性は声変わりがありましたか?

いつ
10.今の健康状態について
どこが
11.大きな病気や怪我をした事はありますか?
病名
12.輸血の経験はありますか?
いつ
13.現在服用中の薬はありますか?
薬品名
14.アレルギーはありますか?
何に
15.歯科治療を受けたことがありますか?
最終受診歴はいつ


月頃
16.歯科治療中に不具合の経験はありますか?


その他
17.かかりつけの歯医者さんはありますか?
歯科医院名
18.歯並びのどこが気になりますか?
その他
19.歯並びはいつから気になっていましたか?
その他
20.今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか?
21.子供の頃から始める矯正治療と成人の矯正治療の違いが分かりますか?
22.矯正治療費についていくらくらいをお考えですか?
23.治療期間はどれくらいをお考えですか?
24.顎関節について該当するものにチェックしてください
顎関節症の治療をしたことがある
25.お口の中の写真を撮影していいですか?(無料)
26.歯と顎のレントゲンを撮影していいですか?(無料)
27.現在、不安に思っていることがあればチェックしてください
28.本日、聞きたいことやその他ご要望などあればお書きください
29.ご都合の良い通院曜日や時間帯を教えて下さい 通院可能な曜日にチェックを入れてください
※木曜休診
※毎月:第4(土)休診→翌日△(日)診療



通院可能な時間帯にチェックをいれてください

■午前

■午後